Protruzija diska: simptomi, zdravljenje in vaje

Kaj je protruzija diska?

Protruzija ali izbočenje diska označuje prvo in najblažjo obliko herniacije diska pri kateri se  notranji del (nucleus pulposus) izboči proti zunanji plasti (nucleus fibrosus), ki pri tem ostane nedotaknjena. Ob odsotnosti zdravljenja in ustreznih prilagoditev lahko stanje napreduje v hernijo diska, pri kateri pride do pretrganje zunanjega obroča in izlitja sredice v hrbtenjačo.  

Odvisno od velikosti izbočenja protruzija lahko samo draži ali pa pritisne na živčno korenino in povzroča simptome po celotnem poteku žica. V primeru lažje utesnitve (draženja živca) povzroča pekočo bolečino, zakrčenost in omejeno gibljivost, ob hujših utesnitvah  in napredovanju stanja pa širjenje bolečine v zgornje oz spodnje okončine (odvisno od mesta nastanka), izgubo moči ter poslabšanja senzoričnega zaznavanja. Najpogostejše mesto nastanka protruzij v vratnem predelu je na nivoju C6-C7, medtem ko se na ledvenem predelu najpogosteje pojavlja na L4-L5 in L5-S1.

Čeprav je bolečine pri protruziji zelo intenzivna in motnje v delovanju živca zelo zaskrbljujoče, pa se stanje ob ustrezni obravnavi (počitku, fizioterapiji, prilagoditvam in vajam) lahko izboljša že po 8  tednih. Operacija se izvede zgolj pri hujših utesnitvah ki povzročajo popolno izgubo moči ali senzornega zazanvanja, konstantni napojemajoči bolečini ali inkontinenci. 

Kakšna je razlika med protruzijo in hernijo diska? Protruzija Vs Hernija

Protruzija je najblažja oz začetna oblika herniacije diska, zato v stroki včasih tudi rečemo da gre za nepravo ali nepopolno hernijo. O “pravi” herniji diska pa govorimo v primeru kadar želatinasta sredica diska predre zunanji fibrozni obroč in pride do njenega izlitja v hrbtenjačo (ekstruzija in sekvestracija). Posamezne oblike herniacije so opisane spodaj

• protruzija diska: disk se izpodriva navzven med vretenci, pri čemer je zunanja plast še vedno nedotaknjena,
• ekstruzija diska: zunanja plast diska je raztrgana, kar povzroči iztekanje tkiva diska, vendar ostaja še vedno povezano z diskom,
• sekvestracija diska: fragment diska vstopi v hrbtenični kanal in ni več neposredno povezan z diskom

Glavne razlike po katerih lahko ločite protruzijo diska od hernije so navedene spodaj.

	Protruzija diska	Hernija diska
Izbočenje diska	Disk se izboči po celotnem obodu	Disk se izboči na enem mestu
Poškodba diska	Zunanja plast diska je nedotaknjena	Zunanja plast je poškodovana ali pretrgana (ekstruzija ali sekvestracija)
Draženje živčnih korenin	Možno, vendar manj pogosto kot pri herniji	Večja možnost in pogosto bolj intenzivno draženje
Simptomi	Nenadna ostra ali pekoča bolečina, otrplost in mravljinčenje (vratni del – po roki; ledveni del – po nogi)	Močnejša pekoča bolečina, otrplost in mravljinčenje, mišična šibkost (vratni del – po roki; ledveni del – po nogi); simptomi se poslabšajo ob kihanju in kašljanju
Resnost stanja	Začetna oblika, ki lahko ob neokrepanju napreduje v hernijo	Napredovana oblika, ki zahteva okrepanje za preprečitev dolgoročnih posledic

Kako vem da imam protruzijo diska? Tipični simptomi in znaki

V 20 – 79 % protruzije diska potekajo asimptomatsko in za njih izvemo šele, ko opravimo slikovno diagnostiko (npr.: MRI). Če se pojavijo simptomi, je eden izmed prvih nenadna ostra ali pekoča bolečina v nivoju prizadetega diska, do katere najpogosteje pride med dolgotrajnim sedenjem. Stanje se lahko poslabša pri dvigovanju težkih predmetov iz predklona s tal in med gibom zasuka v trupu. Pogosto se bolečini pridružita tudi otrplost in mravljinčenje, ki sta znaka, da je disk pritisnil na živčno korenino. Oba znaka pacienti opisujejo kot spremenjen občutek in pretiran ali premajhna občutljivost. Bolniki z vratno protruzijo poročajo o otrplosti in mravljinčenju v ramenih, rokah, dlaneh, medtem ko se pri ledveni protruziji pojavljajo v zadnjici, nogah, stopalih in prstih na nogah – pri slednjem govorimo tudi o išiasu (pritisku na išiadični živec).

Kako pride do nastanka protruzije diska?

Do nastanka protruzije diska najpogosteje pride zaradi degenerativne obrabe ali akutnega dogodka. Vsakodnevno na hrbtenico delujejo velike sile, zaradi česar so medvretenčni diski pogosto preobremenjeni, mišice pa prešibke, da bi te sile lahko dolgotrajno uspešno zadrževale. Okoliščine, kot so degenerativne spremembe, dvigovanje težjih predmetov iz predklona, dolgotrajno zadrževanje enega položaja, lahko posledično pripeljejo do izbočenja diska, ki nadalje povzročijo simtpome, ki smo jih opisali zgoraj.

Kakšna je vloga medvretenčnih diskov?

Vloga medvretenčnih diskov je da blažijo udarce in hrbtenici zagotavljajo prožnost ter omogočajo enakomerno porazdelitev sil, ki delujejo nanjo. S tem zmanjšujejo pritisk na posamezna vretenca. Hkrati omogočajo tudi ločevanje vretenc, s čimer ustvarijo prostor za izhod hrbteničnih živcev skozi medvretenčne odprtine imenovane foramne.

Vsak disk je sestavljen iz treh glavnih komponent, ki so navedene spodaj.

• notranji del (nucleus pulposus) – se nahaja v središču diska in je je sestavljen  iz gelu podobne snovi z veliko vsebnostjo vode (66 do 86 %). Ta del diska zagotavlja prožnost, sposobnost absorbiranja udarcev in predstavlja velik del moči in prožnosti hrbtenice,
• zunanji del (annulus fibrosus) – se nahaja na zunanji strani diska in je  večslojni fibrozni obroč, sestavljen iz 15-25 slojev oz. lamel, ki obdaja in ščiti notranji del diska. Ima višjo vsebnost kolagena, kar mu daje trdnost,
• hrustančna končna plošča – pritrjuje diske na sosednja vretenca

Kateri so vzroki za nastanek protruzije diska?

Najpogostejša vzroka za nastanek protruzije diska sta degenerativna obraba in akutna poškodba diska.

• Degenerativna obraba ali obraba zaradi staranja je najpogostejši vzrok protruzije diska. S staranjem namreč medvretenčni diski izgubljajo svojo elastičnost in sposobnost zadrževanja vode, kar vodi do izsuševanja in posledično krhkosti. Želatinast notranji del diska, se začne krčiti, nadomeščati ga zažne fibrozno tkivo, kar zmanjšuje njegovo sposobnost blaženja udarcev. Posledično mora zunanji del diska prevzemati večje obremenitve, kar ga oslabi, splošči in lahko privede tudi do razpokanja.
• Akutna poškodba označuje nenaden dogodek ali travmo, ki povzroči zdrs medvretenčnga diska in nastanek protruzije. V praksi pacienti najpogosteje navajajo da se je bolečina pojavila ob dvigu težkega bremena, zasuku v hrbtenici, prometni nesreči ali športni aktivnosti – vsem primerom je skupno da pride do hipnega povečanja obremenitve na hrbtenico.

Kateri dejavniki povečujejo tveganje za nastanek protruzije diska?

Dejavniki tveganja niso direktni vzrok za nastanek protruzije,  temveč pogosto prispevajo k nastanku te poškodbe. Dejavniki tveganja za nastanek protruzije so opisani spodaj. 

• starost – s staranjem medvretenčne ploščice postopoma izgubljajo vodo, postanejo manj elastične in se sploščijo,
• kajenje – nikotin slabša prekrvavljenost medvretenčnih diskov, kar lahko pospeši degeneracijo.
• debelost – prekomerna telesna teža povečuje pritisk na vretenca in diske, kar povečuje tveganje za poškodbe,
• ponavljajoče se obremenitve in neustrezna telesna drža – pogosto upogibanje hrbta, dvigovanje bremen iz predklona in dolgotrajno vzdrževanje upognjenega položaja močno obremenjujejo hrbtenico in povečujejo tveganje za izbočenje.

Kako zdravimo protruzijo diska v Meridian-Fit?

Protruzijo diska v centru Meridian-Fit zdravimo konzervativno, s kombincijo fizioterapije in kineziologije. Takšna oblika rehabilitacije, se je izkazala za dolgoročno zelo uspešno, saj učinkovito zmanjša bolečine, ter z vadbo in edukacijo telo pacienta funkcionalno pripravi na vsakdanje obremenitve, kot so dvigovanje predmetov, dolgotrajno sedenje za računalnikom, itd. Hkrati paciente na ta način tudi spodbujamo k rednemu gibanju in krepitvi mišic, ki dajejo hrbtenici potrebno podporo. 

Rehabilitacija s konzervativnim zdravljenjem povprečno traja 8 do 24 tednov, odvisno od poteka simptomov, starosti posameznika in velikosti izbočenja. Uspešnost zdravljenja je visoka, saj se kar 85 % posameznikov po konzervativnem zdravljenju protruzije diska vrne nazaj na isto raven aktivnosti kot pred poškodbo.

Izkušnje iz rehabilitacijske prakse kažejo, da je zgodnja rehabilitacija pomembna za preprečevanj oz upočasnitev napredovanja protruzije v druge hujše oblike hernije kot so prolaps, ekstruzija ali sekvestracija.

Fizioterapevtska in kineziološka rehabilitacija 

Fizioterapija je ključni del zdravljenja protruzije diska, saj z njeno pomočjo učinkovito lajšamo bolečine in upočasnjujemo oz. preprečujemo napredovanje protruzije v hernijo diska.  Fizioterapevtska obravnava se izvaja s pomočjo prilagojenega gibalnega programa, manualno terapijo ter podpornimi  instrumentalnimi tehnikami.  Te so navedene in podrobno opisane spodaj.

 Kako poteka in koliko časa traja rehabilitacija? 

Konzervativno zdravljenje protruzije diska v centru Meridian-Fit  ponavadi traja med 8 in 24 tednov, odvisno od poteka simptomov, starosti posameznika in velikosti izbočenja. Poteka v štirih fazah: akutna, subakutna, pozna ter faza vračanja v šport. Posamezne faze so navedene in opisane spodaj.

Kdaj je potrebna operacija?

Ko so simptomi vztrajajoči (bolečina, mravljinčenje, otrplost) in se ne umirijo po 6 mesecih konzervativnega zdravljenja, ali pa se pojavijo težave z nadzorovanjem mehurja in črevesja, se zdravnik specialist odloči za operativno zdravljenje. 

Kirurški posegi, ki se uporabljajo za zdravljenje protruzije diska so: laminektomija in diskektomija. Če se protruzija ponavlja ali pa jo spremlja nestabilnost hrbtenice se zdravnik ponavadi odloči za zamenjavo diska z umetnim ali pa spinalno fuzijo, pri kateri spoji skupaj sosednja vretenca.

Posamezne oblike operacije protruzije diska so opisane spodaj. 

• Laminektomija je operativni poseg, pri katerem kirurg odstrani del vretenca, imenovan lamina, s čimer poveča prostor  v hrbteničnem kanalu in s tem zmanjša pritisk na živčno korenino, ki ga povzroča protruzija
• Diskektomija je operativni poseg, pri katerem se odstrani del medvretenčne ploščice, ki pritiska na živčno korenino ali hrbtenjačo
• Zamenjava diska je operativni poseg, pri katerem se poškodovani disk zamenja z novim, umetnim diskom
• Spinalna fuzija ali spojitev vretenc je operativni poseg, pri katerem dve ali več sosednjih vretenc trajno združijo z namenom dolgoročnega lajšanja simptomov. Ta poseg na drugi strani trajno omeji  gibljivost v operiranem predelu hrbtenice.

Rehabilitacija po operativnem zdravljenju traja od 4 tednov do 1 leta, odvisno od vrste operativnega posega, ciljev posameznika in velikosti poškodbe. 75 – 93 % pacientov se po operativnem zdravljenju protruzije diska vrne nazaj na isto raven aktivnosti kot pred poškodbo.

Katere so prednosti in slabosti operativne obravnave protruzije diska (ploščice) v primerjavi s fizioterapevtsko?

Operativna in fizioterapevtska obravnava protruzije diska prinašata dolgoročno izboljšanje, vendar se med seboj razlikujeta v učinkih, trajanju rehabilitacije in tveganjih, ki jih prinašata.

	Fizioterapevtsko zdravljenje	Operativno zdravljenje
Način zdravljenja	Neinvazivno zdravljenje	Invazivno zdravljenje
Čas okrevanja	Nekaj tednov do nekaj mesecev, odvisno od stopnje resnosti stanja	Hitro začetno olajšanje, vendar lahko okrevanje traja od nekaj tednov do nekaj mesecev
Zapleti in tveganja	Redki zapleti, saj ni invazivnih posegov. Po posamezni terapiji se lahko pojavi občutljivost, ki izzveni po 24 – 48 urah.	Lahko pride do kirurških zapletov (npr.: okužba, poškodba živcev) in brazgotinjenja.

KAKO SI LAHKO POMAGATE SAMI?

Ko zdravnik in fizioterapevt izključita možnost resnejših okvar, kot so hernija, spinalna stenoza in rakava obolenja, si lahko tudi sami pomagate pri obvladovanju simptomov. Dejavniki samopomoči in preventive so navedeni in opisani spodaj.

• Ne počivajte predolgo in izbirajte primerne aktivnosti: Bolečina kot posledica akutne preobremenitve z aktivnostjo zahteva počitek, bolečina kot posledica sedenja, pa se bo s počitkom zgolj poslabšala. Ob izbiri primerne aktivnosti se v prvi vrsti pojavijo terapevtska vadba, joga, pilates, in trening stabilizacije. Poleg omenjenih pa vse prevečkrat pozabljamo na tiste najbolj osnovne aktivnosti kot so hoja ali plavanje. Zmerna telesna aktivnost pomaga spodbiti naravne mehanizme telesa za bolj optimalno celjenje.
• Gretje zakrčenega tkiva: Akutno bolečino, ki nastane kot posledica nenadnega zakrčenja hrbtnih mišiv v ledvenem delu ali v predelu zadnjice  lahko uspešno rešujemo s pomočjo ogrevanja tkiv. Kljub temu je potrebno paziti na vsaj nekaj podrobnosti: Uporabite grelno telo primerne temperature. V primeru, da se z bolečino v križu srečujete krajši čas, ogrevajte telo krajši čas (5-10 min). V primeru da zaradi bolečine v križu trpite dlje časa, ogrevajte hrbtne mišice dlje (med 20 in 40 minut).
• Vnetje in bolečino lahko nadzirate s pomočjo nesteroidnih antirevmatikov (NSAID), po predhodnem posvetu z zdravnikom.
• Podlaganje ledvenega dela z majhno blazino ali brisačo pri sedenju za razbremenitev ledvenega dela.
• Zagotovite si udoben položaj med spanjem – izogibajte se spanju na trebuhu. Če spite na hrbtu, si podložite blazino pod kolena, v primeru spanja na boku, pa si blazino namestite med noge. S tem poskrbite za dobro poravnavo hrbtenice in zmanjšanje napetosti ishiadičnega živca.
• Aktivacija trebušnih in hrbtnih mišic s katerimi potegnemo ramena nazaj in podamo svoji hrbtenici stabilnost.
• Predmete s tal dvigujte iz počema in ne iz predklona, saj s tem zavarujemo ledveni del hrbtenice.
• Zavarujte ledvenih del hrbta pred vetrom, mrazom in klimo – ti dejavniki lahko vzpodbudijo vnetje in dodatno zakrčijo mišice ledvenega dela, ter tako intenzivirajo simptome. Stanje ni tako nedolžno, saj po raziskavah telo takšen “prepih oz prehlad” tretira kot nevarnost in potrebuje tudi do 2 meseca da umiri vnetje, ter sprosti mišice. Zato je pomembno zaščititi ledveni del hrbta s pomočjo termalnih ovojev oz opornic, nošenjem spodnje majice in izogibanju prepihu. Poskrbite tudi da hitro zamenjate preznojeno majico in da ledveni del ostane suh in zaščiten.

Katere so priporočljive vaje za obvladovanje protruzije? 

Spodaj navajamo osnovne vaje, ki naslavljajo tipične deficite pacienta z protruzijo diska – pomanjkanje gibljivosti hrbtenice in obhrbteničnih sklepov, šibke stabilizatorje trupa in neaktivnost globokih trebušnih mišic. Vaje z odpravop omenjenih deficitov zmanjšajo pritisk na poškodovani disk in tako omogočajo lajšanje simptomov.

• Most: Lezite na hrbet in pokrčite kolena, stopala naj bodo v širini bokov in plosko na tleh. Aktivirajte trebušne mišice, kot bi želeli potegniti popek navzdol, nato pa dvignite zadnjico od tal. Ob dvigu izdihnite in zadržite položaj nekaj sekund, pri tem pazite, da hrbtenica ostane v nevtralnem položaju. Ob vračanju v začetni položaj rahlo vdihnite.
• »Bird-dog«: Postavite se v klečeči položaj na vseh štirih. Aktivirajte trebušne mišice za stabilizacijo hrbtenice, nato pa ob izdihu dvignite iztegnjeno nogo in zadržite položaj nekaj sekund. Ob vdihu počasi vrnite nogo nazaj in ponovite z drugo nogo. Težjo različico vaje izvedete tako, da istočasno z dvigom noge dvignete tudi nasprotno roko.
• Stranski most: Lezite na bok in telo poravnajte v ravno linijo (glava, trup, noge). Naslonite se na podlaket, pri čemer mora biti komolec neposredno pod ramo. Aktivirajte trebušne mišice in dvignite boke od tal ter zadržite položaj 5-10 sekund. Če je vaja pretežka, jo lahko izvajate z upognjenimi koleni.